Лечим на расстоянии: как и зачем?

Есть надежда, что распространение дистанционных медуслуг положит конец очередям в поликлиниках, позволит вести постоянное наблюдение за «хроническими» пациентами и сделает врачебную помощь доступной в отдаленных районах страны.

Один из важнейших ресурсов в наши дни — время. В медицине, где секунда способна стать решающей для жизни пациента, это проявляется сильнее, чем в других областях. Возможность моментального обмена информацией на расстоянии в бытность открыла перед медиками новые горизонты; впервые этим начали пользоваться еще в 60-е годы прошлого века, во времена первых полетов человека в космос, чтобы отслеживать медицинские показатели космонавтов с Земли.

Сегодня в экстренных случаях опытный хирург с помощью веб-камер имеет возможность дистанционно контролировать операцию, которую проводят его коллеги за тысячи километров. Врачи консультируются друг с другом, чтобы принимать решения при острой нехватке времени — например, при сердечном приступе или инсульте у больного. Электронные гаджеты передают медикам частоту пульса пациента, данные о кровяном давлении и другие показатели. Это упрощает мониторинг состояния при хронических заболеваниях, а с помощью обыкновенного смартфона сегодня реально даже провести экспресс-диагностику сотрясения мозга.

«У них» и «у нас»

Телемедицина помогает спасать жизни в тех регионах мира, где мало высококвалифицированных врачей. Яркий пример приводит газета Wall Street Journal: 5-10 раз в день команда из 280 членов организации «Врачи без границ» помогает в сложных случаях своим коллегам в Нигере, Южном Судане и других странах через интернет. Другой яркий пример — Центр виртуальной помощи системы здравоохранения Mercy, расположенный близ города Сент-Луис в США. В этой «больнице без кроватей» медики работают посменно, обеспечивая дистанционную поддержку отделениям интенсивной терапии и скорой помощи в 38 небольших больницах от Северной Каролины до Оклахомы.

«Это почти то же самое, что быть у постели больного: я не могу перезапустить его сердце с помощью электрошока, но могу дать команду медсестрам», — говорит специалист по интенсивной терапии Виная Сермадеви.

В прошлом году у больниц, курируемых специалистами Mercy, наблюдалось 35%-ное снижение средней продолжительности пребывания пациентов и на 30% меньше смертей, чем ожидалось. «Это означает, что 1000 человек, которые могли умереть, вернулись домой», — говорит Рэнди Мур, президент Mercy Virtual.

По данным Американской ассоциации телемедицины, число виртуальных консультаций в 2016 году достигло 1,2 млн, при этом более 15 млн человек получили дистанционную помощь в той или иной форме. Телемедицинские программы в США имеют 72% больниц и 52% врачебных ассоциаций. Ожидается, что в 2017 году показатели вырастут еще на 30%.

Возможность удаленного взаимодействия врача и пациента помогает разгрузить медработников, сокращая число очных приемов и позволяя уделить больше времени тем, для кого посещение специалиста действительно необходимо.

«Телемедицина полезна в плане динамического наблюдения за пациентом, если предварительно доктор уже взаимодействовал с пациентом очно, выставил клинический диагноз и четко расписал схему лечения», — поясняет врач-кардиолог, доктор медицинских наук Вероника Ростороцкая. Она добавила, что развитие интернета значительно упростило доступ к информации для больных; это и возможность задать вопрос врачу, и самостоятельно найти ответ на него: «У нас много приложений на медицинских сайтах, в частности, для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений».

Что касается взаимодействия «врач-врач», телемедицина для России не является новинкой: в 60 регионах России уже существует 400 телемедицинских центров, в том числе федеральных. Они позволяют медикам проводить совещания, обучающие семинары и консультации, обмениваться результатами исследований, передавать видеозаписи, изображения и другую информацию. Причем не только внутри страны, но и по всему миру.

Закон как ступень к развитию

Менее активно развивалось направление «врач-пациент», так как эта область не была законодательно урегулирована, и не далеко не каждое медучреждение решалось действовать в данной области. По словам Вероники Ростороцкой, часть профессионального сообщества настороженно относится к телемедицине, считая, что при дистанционном взаимодействии осмотры и обследования будут массово заменяться онлайн-консультациями, отчего пострадает качество лечения. Однако телемедицинские услуги населению оказываются уже много лет — как в частном, так и государственном секторе.

И вот, 29 июля 2017 года был принят федеральный закон о телемедицине, в котором впервые прописана возможность удаленного оказания врачебной помощи посредством телекоммуникационных технологий, а также закреплена возможность выдачи электронного больничного и выписки электронных рецептов.

9 октября был утвержден еще один нормативный документ в отрасли — национальный стандарт ГОСТ «Дистанционная оценка параметров функций, жизненно важных для человека». Ожидается, что в течение 2018 года примут регламенты, определяющие требования к оборудованию и квалификации врачей, порядок оплаты телемедицинских услуг, использования электронной подписи, прочие вопросы технического и административного характера.

В распространении технологий обмена медицинскими данными активно участвует и бизнес. Например, проект «Телемедицина» от «Ростелекома» предусматривает построение платформы для диагностики, реабилитации, наблюдения хронических пациентов. К ней подключат медицинские устройства, посредством этой платформы станут взаимодействовать и врачи с пациентами. Для разработки и создания системы компания в 2016 году заключила соглашение с МГУ.

В рамках проекта начал свою работу Центральный архив медицинских изображений (ЦАМИ), где хранятся и обрабатываются результаты компьютерной томографии, МРТ, рентгеновского и ультразвукового исследования. Базы изображений доступны медикам круглосуточно.

В октябре 2017 года подключение к ЦАМИ начал Перинатальный центр Хабаровска. По завершении работ будет сформирована единая информационная сеть с еще четырьмя больницами в Хабаровске, Комсомольске-на-Амуре и Амурске; автоматизируют и систему лучевой диагностики. С 2016 года во Владимирской области на базе ЦАМИ создаются маммографический, флюорографический и сосудистый кластеры, а снимки пациентов хранятся в одном архиве, доступном для специалистов из различных организаций региона. По направлению маммографии в проект вошли шесть медучреждений: ГКБ № 6 (г.Владимир), Ковровская центральная городская больница, Александровская районная больница, Муромская городская больница, Гусь-Хрустальная центральная городская больница и Кольчугинская центральная районная больница.

Для автоматизации клинико-диагностических лабораторий компанией сформирована лабораторная информационная система, которая позволяет автоматически регистрировать и передавать заказы на исследования, получать результаты, не прибегая к ручному управлению материалами и сортировке ответов.

Еще одна разработка — система проведения удаленных телемедицинских консультаций — предназначена для их проведения и обмена медицинской информации в режиме реального времени.

Согласно подписанному с Минсвязи РФ госконтракту, всего до конца года «Ростелеком» подключит к интернету 3134 медицинских организации; скорость передачи данных составит не менее 10 Мбит/с.

Опыт специалиста

О том, как возможности телемедицины реализуются на практике, «+1» рассказал Игорь Шадеркин, врач-уролог первой категории, заведующий отделом развития региональной урологии с группой телемедицины НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина. В составе рабочей группы комитета по здравоохранению Государственной Думы он участвовал в разработке нового закона, представляя интересы врачебного сообщества.

Первая важная область применения телемедицины, по словам Шадеркина, — дистанционное образование. В урологии такая программа существует уже 15 лет, за это время созданы специальные площадки, где проводятся обучающие профессиональные дистанционные курсы для врачей, в том числе в режиме видеоконференций. Это вписывается в современную концепцию непрерывного образования, потому что невозможно оказывать квалифицированную помощь, не получая новых знаний.

Вторая область, где активно используются телекоммуникации, — клинические исследования с участием сразу нескольких медицинских центров. С 2013 года НИИ урологии проводит исследование распространенности рака предстательной железы. Посредством интернета исследователи собирают важную информацию, на базе которой прослеживаются закономерности и формируются научные выводы.

По словам эксперта, наиболее активно сейчас развивается направление «пациент-врач». За последние 10 лет специалисты провели более 220 тысяч консультаций по вопросам профилактики и лечения болезней, сексуального и репродуктивного здоровья. Эксперт подчеркивает, что первичная консультация, о которой сейчас много спорят, — лишь малая часть взаимоотношений; более значительная — дистанционный мониторинг по итогам, когда очный осмотр уже имел место, пациент получил рекомендации и ушел домой, но продолжает находиться под наблюдением, оставаясь на связи с врачом.

В качестве примера Игорь Шадеркин приводит медикаментозное лечение мочекаменной болезни, при котором требуется постоянное наблюдение за пациентом. Больной получает мочевой анализатор и каждый день отправляет данные анализа мочи врачу, который может оперативно корректировать терапию в зависимости от изменения показателей.

«Мы видим не просто помощь пациенту, а новый уровень ее оказания. Сейчас мы говорим не просто об обследованиях, а о постоянном контроле состояния, благодаря которому накапливается огромный объем данных», — рассказывает Игорь Шадеркин.

Помимо наблюдений за пациентами, специалисты института проводят онлайн-консультирование по распространенным вопросам — например, о начале половой жизни.

«Следующий момент, который очень важен для нас, — так называемое второе врачебное мнение. Многие прикреплены к районной поликлинике, к участковому терапевту. И если пациенту кажется, что в лечении что-то идет не так, нет хороших результатов, он хочет услышать мнение другого врача. В рамках ОМС такой возможности не было, а в рамках нового закона она появилась, — разъясняет Шадеркин. — Когда мы поймем, в чем именно проблема, то сможем порекомендовать пациенту дообследование, и человек сможет приехать к нам».

На вопрос, насколько российские медучреждения готовы к дальнейшему развитию телемедицины, эксперт ответил, что, во-первых, принятие закона способствует тому, чтобы в регионах развивалась соответствующая инфраструктура, а во-вторых, уже сегодня в разных точках страны есть больницы, где она успешно функционирует.

«В прошлом году я был на Сахалине: регион очень большой, населения мало, развивать медицину там довольно тяжело. Мне показали на планшете в реальном времени передвижение машин скорой помощи. Каждый день такие „скорые“ решают вопросы в режиме видеоконференцсвязи, они неплохо оснащены; например, есть патронаж беременных и мониторинг кардиологических пациентов, оба в дистанционном варианте. В этом году мы дважды были в Оренбургской области, в 40 километрах от самого Оренбурга. В центральной районной больнице доступна запись на прием через интернет. Я сначала не поверил: спросил у пациентов — действительно, они записываются из дома через региональный портал. Хорошо с дистанционной медициной обстоят дела и в Воронеже. К такому готовы пока не все медучреждения, но это — вопрос времени».